Составные элементы анализа мочи

Аннотация

Исследование мочи является важнейшей процедурой для характеристики общего состояния здоровья пациента и, особенно, почечной функции. В составе диагностического плана анализ мочи оказывает помощь врачу-практику в идентификации самых разнообразных системных заболеваний. Несмотря на всю простоту выполнения, анализ мочи часто проводится неправильно, а полученные результаты ошибочно интерпретируются. Поэтому необходимо твердо придерживаться принципа гарантии качества, а результаты химического исследования мочи и осадка необходимо интерпретировать в сочетании со значениями удельного веса.

Введение

Метаболические функции почек играют важную роль для жизни, но моча является продуктом почечной деятельности, легкодоступным для простого, недорогого и быстрого анализа. Клинический анализ мочи включает в себя оценку физических и химических характеристик мочи: анализ содержащихся в моче твердых веществ, других растворенных веществ и микроскопическое исследование осадка мочи.

Гарантия качества

Анализ мочи, проводимый в лаборатории ветеринарной клиники, бывает либо качественным, либо полуколичественным и может сильно варьировать. Для обеспечения надежных воспроизводимых результатов и их интеграции в единую диагностическую картину заболевания пациента преданалитические и сами аналитические процедуры должны быть стандартизированы. К преданалитическим процедурам относятся:

• Подготовка пациента к отбору проб мочи.


• Методика отбора проб.


• Хранение проб мочи.


• Профессиональная подготовка персонала, выполняющего контрольные исследования.

Состав и концентрация мочи варьирую в течение дня. Случайные пробы мочи обрабатываются в соответствии с определенными скрининговыми процедурами, но они не отражают способности почек концентрировать мочу. Поскольку в течение дня наблюдается широкий разброс характеристик почечной функции, большое значение имеет подтверждение патологических изменений путем повторения процедуры анализа на втором образце, собранном в тщательно контролируемых условиях. Предпочтительно для анализа отбирать пробу мочи ранним утром после голодания в течение ночи, поскольку эта моча отражает общее состояние здоровья пациента.

Отбор проб

Существует три обычных метода сбора мочи, а именно, прокол мочевого пузыря, катетеризация и сбор мочи, выделяющейся из организма естественным путем. Выбор метода оказывает влияние на результаты анализа. Последние два из вышеперечисленных методов в большей степени подвержены риску бактериального заражения по сравнению с перфорацией мочевого пузыря. Выделяющаяся из организма естественным путем моча также отражает изменения, произошедшие как в почках, так и в нижних отделах мочеполовых путей.

Методика подготовки пациента зависит от метода отбора проб мочи. Уретральная катетеризация связана с наибольшим риском бактериального заражения. Для проведения катетеризации требуется асептическая методика, включая использование стерильного катетера. Для снижения возможности бактериального заражения некоторые практикующие врачи после сбора мочи проводят инфузию антибиотических средств в мочевой пузырь. Отсутствие необходимой квалификации для проведения катетеризации маленьких собак может быть причиной, по которой многие практикующие врачи не проводят исследование мочи.

Прокол мочевого пузыря - это более предпочтительный метод сбора мочи. Преимущество этого метода заключается в том, что интерпретация результатов анализа мочи ограничивается почками и мочевым пузырем. Кроме того, методика перфорации мочевого пузыря при приготовлении бактериальной культуры мочи позволяет избежать заражения образца флорой нижних отделов мочеполовых путей. Прокол мочевого пузыря можно проводить у пациентов всех размеров. Для этой процедуры не требуется особой квалификации, и она не связана с высоким риском бактериального заражения пациентов, склонных к циститу, приводящего к таким заболеваниям как несептический уролитиаз (мочекаменная болезнь).

Неудобством метода прокола мочевого пузыря является загрязнение образца кровью, выделяющейся при прохождении иглы через стенку органа. Этого можно избежать путем применения тройного клапана и отбрасывания первых нескольких миллилитров мочи, загрязненной содержимым иглы. У пациентов с подозрением на гематурию следует проводить анализ проб мочи, выделяющейся из организма естественным путем, и проб мочи, полученных методом прокола мочевого пузыря. Метод прокола мочевого пузыря должен использоваться только тогда, когда мочевой пузырь прощупывается и содержит мочу.

Методика получения образца мочи путем естественного мочеиспускания подразумевает определенную подготовку пациента. Проба, взятая в середине процесса мочеиспускания, характеризуется меньшим риском бактериального заражения, возникающего вследствие контакта мочи с участками вокруг наружного отверстия и конечных отделов мочеиспускательного канала.

Хранение

Моча, особенно если она имеет щелочную среду, должна анализироваться как можно быстрее после сбора или в течение четырех часов, если пробы хранятся в холодильнике. Хранение в холодильнике представляет собой наиболее предпочтительный метод хранения проб мочи. Оно способствует снижению растворимости растворенных в моче составных элементов, что приводит к их осаждению. При этом моча становится мутной. Изменения, происходящие в хранящейся моче, включают в себя изменение pH по мере бактериального разложения мочевины до аммиака, дегенерацию клеток, растворение мочевых цилиндров в моче, чрезмерный рост бактерий/грибов и потребление бактериями глюкозы, окисление билирубина и уробилиногена, а также преципитацию кристаллов. Визуально можно наблюдать потемнение окраски и повышение мутности хранящейся мочи. Перед проведением анализа образцы мочи, хранившиеся в холодильнике, необходимо довести до комнатной температуры, чтобы произошло растворение осажденных соединений и была обеспечена нормальная температура для протекания химических реакций на измерительных стержнях, в частности, энзиматических реакций (Таблица 1).

Потемнение цвета

Повышение мутности

Осаждение кристаллов

Деградация клеточных компонентов

Растворение цилиндров

Избыточный рост бактерий/грибов

Изменение значения pH вследствие бактериальной деградации мочи до аммиака

Если допущена задержка в проведении анализа мочи более четырех часов, пробу мочи следует сохранять путем заморозки или с помощью химических реактивов. Замораживание усиливает процесс клеточного распада, но сохраняет большинство химических соединений, которые анализируются с помощью индикаторной бумажной полоски. При этом могут иметь место потери не так часто анализируемых метаболитов, таких как азот мочевины, креатинин,антидиуретический гормон (адиуретин, вазопресин, АДГ) и адреналин.

Формальдегид предотвращает бактериальный рост и способствует сохранению клеток и цилиндров. Достаточно добавить одну каплю 40%-го раствора формальдегида на 30 мл мочи. Неудобство этого метода заключается в том, что формальдегид препятствует проведению измерения содержания глюкозы с использованием измерительного стержня.

К другим веществам, обеспечивающим сохранность проб мочи, относятся антимикробные препараты тимол, толуол и борная кислота. Однако, тимол приводит к получению ложно-положительных результатов измерения содержания белков вместе с сульфосалициловой кислотой или реактивами Экстона. Толуол изменяет значение количества обнаруженных кетонов (ацетона) вследствие пониженной растворимости ацетона в толуоле. Химические методы сохранения проб мочи могут быть более удобны по сравнению с методикой хранения в холодильнике или замораживанием. Однако, следует иметь в виду, что большинство химических консервантов не предотвращают деструкцию билирубина, уробилиногена или скрытой крови.

Анализ

Физическая и макроскопическая (визуальная) оценка

Физические характеристики включают в себя измерение объема, фиксирование цвета, прозрачности или мутности, а также удельного веса (SpG) мочи. За исключением удельного веса, все вышеперечисленные характеристики устанавливаются визуально. Объем мочи, образуемой за данный период времени, - это еще один источник информации о почечной функции. Побочное определение состояния гидратации и удельного веса мочи являются наиболее чувствительными индикаторами состояния почечной функции при проведении клинического анализа мочи. Значение удельного веса (SpG) мочи, равное примерно 1,010 изостенурического гломерулярного фильтрата, является показателем способности почек сохранять или выделять воду. У пациентов с нормальной степенью гидратации с низким или нормальным уровнем содержания азота мочевины в плазме и степенью изостенурии почки функционируют нормально, секретируя воду. У обезвоженных, страдающих гиперазотемией с изостенурией пациентов почечная функция, по-видимому, поставлена под угрозу. Вопрос о том, является ли данное изменение первичной или вторичной дисфункцией, решается путем подробного ознакомления с клинической историей заболевания, записями терапевта и проведения дополнительных лабораторных исследований или повторного анализа мочи. Повышенное мочеобразование с низкими значениями удельного веса имеет место при первичной почечной недостаточности и вторичных нарушениях, таких как сахарный диабет, пиометрит (скопление гноя в полости матки) и гиперкортицизм (гиперфункция коры надпочечников), а также при использовании терапевтических диуретиков и кортикостероидов.

Нормальная моча кошек и собак бесцветная или имеет светло-желтую окраску в зависимости от соотношения в моче растворенных веществ и растворителя. Более темный цвет нормальной мочи является показателем высокой концентрации раствореного в моче урохрома, а следовательно, и более высоких значений удельного веса (SpG). Бесцветная моча характеризуется низкими значениями SpG. Темно-желтая моча содержит высокую концентрацию урохромов, а, следовательно, характеризуется высокими значениями SpG. При длительных тренировках контрольных упряжных и охотничьих собак их тренеры судят о состоянии гидратации собак по цвету их мочи. Патологические состояния, диета и прием лекарственных препаратов (например, сульфамидных препаратов) могут изменять цвет мочи. Если моча имеет розовый, красный, коричневый или черный цвет, это указывает на гемоглобинурию или миоглобинурию при миолизисе. Голубая или зеленая окраска мочи позволяет предположить билирубинурию. Окраска хранящейся мочи постепенно изменяется от темно-желтого до темно-зеленого цвета вследствие окисления билирубина и уробилиногена до биливердина и уробилина, соответственно.

Мутность свежесобранной мочи является признаком наличия в моче суспендированных эпителиальных клеток, крови, лейкоцитов и бактерий. Охлаждение свежесобранной, концентрированной прозрачной мочи до комнатной температуры или охлаждение в холодильнике приводит к помутнению пробы мочи, поскольку растворимость высококонцентрированных мочевых солей понижается, и они выпадают в осадок. При исследовании мутной мочи под микроскопом видны кристаллы фосфата. Поэтому перед проведением исследования мочи необходимо довести температуру образца мочи до значений комнатной температуры.

Удельный вес

Из всех клинических процедур, используемых для оценки почечной функции, определение удельного веса является самой важной, поскольку удельный вес - это мера наиболее важных функций почек (сохранения воды и выделения воды). У собак почечная недостаточность в первую очередь проявляется в снижении удельного веса мочи, что предшествует азотемии. Пока не будет удалено две трети или более почек не происходит ограничения способности сохранения почками воды, признаком которого является снижение удельного веса мочи. Однако, почечная азотемия не проявляется до тех пор, пока не будет удалено примерно три четверти или более почек. Значения удельного веса мочи у собак обычно составляет более 1,030 и варьирует от 1,013 до примерно 1,035. У кошек, однако, происходит концентрация мочи до значений удельного веса 1,080. Таким образом, кошки с почечной недостаточностью могут заболеть азотемией еще до того, как станет очевидным, что их способность к снижению концентрации воды привела к максимальному значению, регистрируемому рефрактометром, равному 1,035.

Удельный вес мочи пропорционален концентрации растворенных в ней твердых веществ (растворенного вещества). Основными растворенными в моче веществами являются мочевина, натрий и хлорид. Чем выше концентрация растворенных веществ, тем выше значение удельного веса мочи. Основной переменной в значениях объема образуемой мочи и, в свою очередь, удельного веса мочи является коэффициент очищения воды в почках, а не очищение растворенных в почках веществ. При постоянном соблюдении диеты и постоянных тренировках, как это имеет место в случае домашних собак, очищение растворенных веществ в почках на килограмм веса тела является достаточно постоянной величиной и не изменяется с течением времени. Несмотря на то, что содержание в моче растворенных веществ - это величина постоянная, значение удельного веса мочи может значительно изменяться в результате изменения коэффициента очищения воды, обусловленного физиологическим состоянием, содержанием воды в диете и температурой окружающей среды. Чем выше соотношение воды и чистого растворенного вещества, тем ниже концентрация растворенного вещества и удельный вес мочи. Для поддержания содержания воды в организме пациента с низким удельным весом мочи и каждодневного выведения из организма продуктов его жизнедеятельности необходимо, чтобы как потребление воды, так и образование мочи, были велики, т.е. низкие значения удельного веса мочи сопровождаются полидипсией (патологически усиленной жаждой) и полиурией (повышенным выделением мочи). В Таблице 2 показано, как на удельный вес мочи влияет концентрация различных растворенных в моче веществ.

Указанный для каждого растворенного вещества вес соответствует вкладу 0,001 в удельный вес (SpG) 100 мл мочи (Адаптировано из: Osbome and Stevens).

Значения удельного веса между 1,008 и 1,012 почти такие же как у гломерулярного фильтрата. Это состояние известно под названием изостенурия. Пациенты, страдающие изостенурией, либо не могут концентрировать свою мочу, либо выделяют воду. Степень очищенности воды существенно варьирует, и только стойкая изостенурия является показателем почечной недостаточности. В отсутствие клинических симптомов дегидратации или азотемии практикующий врач должен назначить повторное определение удельного веса второго образца мочи или провести тщательный тест на гипогидратацию организма.

Значения удельного веса ниже 1,008 свидетельствуют о гипостенурии и согласуются с нормальной секрецией воды почками. Такие значения удельного веса следует рассматривать как признак патологической обезвоженности или азотемии пациента.

Устойчивые значения удельного веса, варьирующие в диапазоне от 1,013 до 1,029, наводят на размышления о способности задерживать какое-то количество воды. Перед тем, как поставить диагноз \"нормальное функционирование почек\", необходимо повторить определение значений удельного веса мочи на втором образце мочи, полученном в тщательно контролируемых условиях, чтобы подтвердить устойчивость сделанного наблюдения. Если и в этот раз будут получены низкие значения SpG, до того, как будет поставлен диагноз “почечная недостаточность”, следует провести дополнительные диагностические тесты.

Измерения значений удельного веса мочи - это обычная клиническая процедура для количественного анализа общей концентрации растворенных в моче веществ. Измерение осмотичности - это еще более точная процедура для измерения концентрации растворенных в моче веществ, но методика измерения удельного веса отличается простотой, не требует больших финансовых затрат и позволяет получить достаточно точные значения концентрации растворенных в моче веществ в диапазоне, необходимом для клинического диагноза.

В практике ветеринарной лаборатории обычно применяются два клинических метода измерения удельного веса мочи, а именно, гидрометрический и рефрактометрический методы. Гидрометр представляет собой недорогое, простое, но хрупкое устройство и требует большого объема исследуемой мочи; воспроизводимость результатов, полученных различными операторами, мала. Рефрактометры дороги, требуют небольшие образцы мочи, прочные, позволяют получить воспроизводимые результаты и могут также использоваться для других важных лабораторных процедур, таких как определение содержания белков и фибриногена в плазме.

При помощи рефрактометров можно измерить рефракционный показатель раствора, который, как и осмометрия, зависит от типа и концентрации растворенных веществ. Когда удельный вес превышает значение 1,035, его значение следует представлять как более 1,035, а не как значение на шкале рефракционного показателя. При стандартизировании для температуры, рефрактометры позволяют получать воспроизводимые результаты и удобны в использовании. Значения удельного веса варьируют при изменении температуры, поскольку последняя обратно пропорциональна плотности. Поэтому рефрактометр следует использовать в условиях данной температуры оборудования и диапазона концентрации. Для обеспечения надежных результатов необходимо проводить калибровку рефрактометра с помощью дистиллированной воды, удельный вес которой равен 1,000, а также проверять, чтобы образец не был мутным. Взвешенные кристаллы и клетки в моче обуславливают наличие дифракционного помутнения мочи, которое приводит к получению ложно-повышенных значений удельного веса. Для получения правильных значений удельного веса образец мочи необходимо исследовать при комнатной температуре и центрифугировать 3-5 минут при скорости вращения центрифуги 2000 оборотов в минуту для того, чтобы удалить из мочи светодифракционный суспендированный в ней осадок.

Проведение авторами исследований с применением палочек с сухими реактивами или “измерительных стержней”, служащих для измерения удельного веса, приводили к получению ненадежных результатов.

Химический анализ

Значение удельного веса мочи имеет большое значение для интерпретации результатов химического анализа и исследований осадка. Многие пациенты потребляют постоянное количество твердой пищи, но воду могут получать по желанию. Это приводит обычно к широкому диапазону различий между значениями очищения воды в почках и, в свою очередь, разбавлению различных растворенных в моче веществ. Таким образом, как показывают результаты химического анализа мочи, количество выводимой воды оказывает большее влияние на концентрацию растворенных веществ или осадка, чем на общее количество образуемого специфического растворенного вещества. Например, моча, удельный вес которой составляет 1,020, содержит вдвое более высокую концентрацию растворенного вещества по сравнению с мочой, удельный вес которой составляет 1,010. Моча с удельным весом 1,030 содержит втрое более высокую концентрацию растворенного вещества по сравнению с мочой, удельный вес которой равен 1,010. Таким образом, протеинурия 1+ в моче с удельным весом 1,010 - это то же самое количество белка, что и 2+ при значении удельного веса 1,020 или 3+ при 1,030.

Для проведения анализа мочи можно использовать самые разнообразные выпускаемые промышленностью индикаторные бумажные полоски. Некоторые могут использоваться для осуществления большего числа тестов, чем другие, но не все тесты применимы к ветеринарной практике. Обычный ветеринарный анализ мочи включает в себя определение значения рН, содержания белков, глюкозы, кетонов, билирубина и крови в моче.

Методика использования сухих реактивов в процедуре с применением измерительного стержня удобна, но часто применяется неправильно. Каждый отдельный тампон с реагентами на палочке содержит полуколичественный химический колориметрический образец, который при контакте с мочой в течение определенного периода времени должен пройти визуальную классификацию по цвету. Для обеспечения стабильности реактивов необходимо строго учитывать время истечения срока хранения реактивов. Солнечные лучи, влажная среда и тепло ускоряют процесс порчи химического реактива. Надежные результаты могут быть получены только при твердом соблюдении в каждом тесте соответствующего инкубационного периода. Особую информацию об образцах можно получить, изучив вкладыш, прилагаемый к упаковке производителем. Обычная практика вынимания измерительных стержней из бутыли приводит к абсорбции сухими реагентами влаги из воздуха и к их порче.

Образцы подразделяются на следующие классы и выражаются в следующих единицах: 0, следы, 1+, 2+, 3+, и 4+ или в мг/дл. Способность классифицировать по цвету у разных людей сильно различается; люди с цветовой ахроматопсией сталкиваются с трудностями в классифицировании изменений цвета. Лучше пользоваться методикой фиксирования результатов с помощью шкалы от 0 до 4+, чем выражая изменения цвета в единицах мг/дл, поскольку первый способ поддерживает полуколичественный характер данного анализа, в то время как последний создает ложное чувство уверенности в чувствительности данной процедуры.

Белки

Результаты анализа белков мочи должны интерпретироваться на базе значений удельного веса. Протенурия 1+ у собак с удельным весом мочи SpG более 1,035 является нормой, тогда как устойчивое значение 1+ белков с SpG менее 1,035 требует дальнейших исследований. В отсутствие гематурии/пиурии (наличия гноя в моче) происхождение устойчивой протеинурии связано: с повышенным содержанием гломерулярно-отфильтрованного альбумина, обусловленным повышенным гидростатическим давлением, гломерулонефритом или гломерулярным амилоидозом (амилоидной дистрофией); нарушением механизма абсорбции в почечных канальцах (в основном с мягкой протеинурией) при хроническом интерстициальном (межуточном) нефрите или врожденной панцитопенией (анемией или синдромом Фанкони); с повышением гломерулярной экскреции белков, связанной с незлокачественной и злокачественной гиперглобулинемией, включая миелому клеток плазмы, при которой выводится белок Бенс-Джонса. Другие причины протеинурии включают в себя стресс, лихорадочное состояние, физическую нагрузку и гипертермию (перегревание организма) (Таблица 3).

Таблица 3 Причины протеинурии

Повышенная гломерулярная фильтрация:

Гломерулонефрит

Амилоидоз (амилоидная дистрофия)

Застойная сердечная недостаточность

Стресс

Жар (лихорадка)

Физическая нагрузка

Гипертермия


Гиперглобулинемия (повышенное содержание глобулинов в крови) воспалительного/ неопластического происхождения (например, миелома клеток плазмы)

Пониженная реабсорбция в почечных канальцах:

Фанкони-подобный синдром

Воспаление мочевых путей

В ветеринарной лаборатории должны проводиться как колориметрические, так и нефелометрические исследования (т.е. тест на преципитацию с сульфосалициловой кислотой -APT). При проведении процедуры определения белков с помощью измерительного стержня применяется цветовой индикатор тетрабромфенол, который при значении pH 3 изменяет цвет от желтого до синего. Результаты выражаются в баллах: следы, 1+, 2+, 3+ или 4+. Будучи надежным для определения альбумина, метод определения белков с помощью измерительного стержня, не определяет глобулины или белки Бенс-Джонса при множественной миеломе. Ложно-положительные результаты - это обычное явление, которое обусловлено истощением буферности реагентного тампона вследствие длительного контакта реактива с высоко-буферной, щелочной или загрязненной (антисептиками, такими как хлоргексин или детергентные вещества) мочой. Ложно-положительные результаты настолько часто получаются, что необходимо подтверждать все положительные результаты анализа белков с применением измерительного стержня с помощью теста APT (Рисунок 2). Нефелометрическое исследование APT представляет собой очень простую процедуру, при которой помутнение, возникающее в результате смешивания равных частей мочи и раствора сульфосалициловой кислоты, оценивается по шкале: 0, следы, 1+, 2+, 3+ и 4+. Данная кислота относится к разряду слабых кислот, безопасна при хранении, при работе с ней пользуются теми же инструментами, что и измерительный стержень, она продается в форме таблеток, которые можно растворить в определенном объеме воды.

Рисунок 2 Тест на кислотную преципитацию для полуколичественного анализа белка в моче. Для проведения этого теста требуется 5% раствор сульфосалициловой кислоты. Тест осуществляется путем смешивания равных частей мочи и данного раствора. Слева направо: отрицательный белок в моче, 2+ белок, характеризующийся определенной мутностью, u 4+ белок, который обнаруживается в виде осадка.

Сильная (3+) протеинурия в отсутствие воспалительного осадка в моче может потребовать количественного анализа белков мочи для оказания помощи в диагностике или погнозровании. Определение соотношения белков и креатинина в моче (U-P/C) является клинически приемлемым и простым методом использования единой безвыборной пробы для оценки выведения гломерулярных белков. Креатинин выводится из крови посредством клубочков и попадает в мочу в количестве, пропорциональном весу тела и скорости гломерулярной фильтрации. Если принять содержание креатинина в моче за постоянную величину и рассматривать это значение как контрольную точку, концентрация белков в моче на единицу креатинина в моче может использоваться для количестенной оценки протеинурии. У нормальной с клинической точки зрения собаки соотношение U-P/C составляет менее 0,2, тогда как соотношение выше 1,0 считается патологией. В присутствии воспалительных мочевых осадков, при таких заболеваниях как пиелонефрит и цистит, интерпретацию значений соотношения U-P/C следует проводить с осторожностью. Постгломерулярные воспалительные излияния могут существенно усугубить белковый фон изотенурии мочи, поскольку в ней содержится низкая концентрация креатинина, и также повышать соотношение U-P/C до значения, которое может быть спутано с гломерулярной протеинурией почечной недостаточности.

рН

Значения pH мочи собак и кошек варьируют между 5,5 и 7. Значения pH изменяются в зависимости от диеты: животные, которых содержат на диете с высоким содержанием мяса, склонны иметь кислую мочу вследствие выведения с мочой большого количества сульфатных и фосфатных солей, тогда как моча животных, содержащихся на диетах богатых овощами, имеет щелочную среду. Транзиторное понижение кислотности мочи после приема пищи сопровождается повышением значения pH мочи. Некоторые бактерии, населяющие мочевые пути, обладают способностью расщеплять мочу с формированием аммиак-образующей щелочной мочи. В этих случаях изменение или отсутствие изменений pH может свидетельствовать об успешной или неуспешной терапии, или о рецидиве инфекции мочевых путей.

Глюкоза

Глюкоза, которая имеет большое значение для жизни, хорошо сохраняется в организме и отсутствует в моче нормальных животных. Любая глюкозурия должна пройти тщательную оценку с целью выяснения, носит ли она стойкий, периодический или временный характер. Наличие глюкозы в моче отражает аккумулятивный клиренс глюкозы почками за определенный период времени, тогда как значения содержания глюкозы в крови находятся в динамическом состоянии и характеризуют содержание глюкозы в крови в данной точке в данный момент времени. Периодическая и временная формы глюкозурии связаны с более высокими значениями содержания глюкозы в крови, чем при пороговой временной гипогликемии (примерно 180 мг/дл), которая возникает после приема пищи.

Временная физиологическая глюкозурия, вызванная стрессом, более ярко выражена у кошек, чем у собак, и может быть причиной транзиторной глюкозурии. Эта транзиторная глюкозурия часто проявляется в форме эугликемии, если данное животное перенесло какой-то стресс, например, было сбито машиной за несколько часов до того, как были взяты пробы мочи и крови. Патологическая глюкозурия сахарного диабета сопровождается стойкой гипергликемией. При преддиабете имеет место перемежающаяся глюкозурия при устойчивом нормальном содержании глюкозы в плазме.

У собак и кошек периодическая или транзиторная гипергликемия и глюкозурия являются обычными явлениями при преддиабете, возникающем после приема пищи, преддиабете, который лечится стероидами, и преддиабетах со стресс-индуцированной печеночной гликогенолитической транзиторной гипергликемией, вызванной травмой. Самопроизвольный и терапевтический гиперкортицизм указывает на наличие преддиабетического состояния. Перед тем, как отклонить диагноз перемежающейся глюкозурии как транзиторного заболевания, необходимо исключить диагноз преддиабета либо на основании истории стресса, либо путем измерения уровня глюкозы в плазме через два часа после кормления. Глюкозурия ослабленной реабсорбции в почечных канальцах встречается редко и обычно сопровождается умеренной протеинурией синдрома Фалькони (собаки Basenji) или проявляется в форме приобретенной дисфункции почечных канальцев у пациентов, страдающих от аминогликозидного отравления.

Кетоны

Процедура с использованием измерительных стержней позволяет обнаружить два (ацетоуксусную кислоту и ацетон) из трех видов кетонов, встречающихся в моче. Сильно пигментированная моча может при анализе давать ложно-положительные результаты. Для диабетического кетоацидоза кетонурия является обычным явлением и связана с сопутствующей глюкозурией и гипергликемией. Другие состояния организма, при которых может наблюдаться кетонурия, включают голодание, устойчивое лихорадочное состояние, пониженную функцию печени и гипогликемические синдромы.

Билирубин

Билирубинурия часто наблюдается в концентрированной моче нормальных собак, но не обнаруживается у кошек и у большинства других видов. В результате того, что в норме у собак имеет место низкий критический уровень экскреции билирубина, билирубинурия от следов до 1+ считается нормой при исследовании методом измерительных стержней. В моче содержится только связанный билирубин. Гипербилирубинурия обнаруживается при заболевании печени, непроходимости желчных протоков, желчекаменной болезни (холелитиазе) и гемолизисе. У собак тяжелая форма билирубинурии предшествует гипербилирубинемической гепатопатии. У собак с тяжелой формой гемоглобинемии, сопровождающей внутрисосудистый гемолизис, происхождение некоторого количества мочевого билирубина может быть обусловлено билирубином, связанным почками и печенью.

При билирубинурии используется другая процедура, результаты которой следует интерпретировать на базе значений концентрации мочи (т.е. ее удельного веса). Необходимо использовать свежесобранные пробы мочи, поскольку билирубин постепенно окисляется до биливердина.

Кровь

Предлагаемая процедура представляет собой очень чувствительный определитель растворенного гемоглобина и негемолизированных красных кровяных телец крови в неотцентрифугиронной моче. При гемоглобинурии происходит только изменение цвета мочи, тогда как при гематурии консистенция мочи носит неоднородный характер. Поскольку гемолизис происходит в моче с низким удельным весом, необходимо провести анализ осадка с целью выяснить, связано ли происхождение гемоглобинурии с внутрисосудистым гемолизисом, или она обусловлена гематурическм лизисом. Внутрисосудистый гемолизис происходит вследствие гемотрансфузионных реакций, иммунологических реакций или инфекции. Гематурия сопряжена с почечным или постренальным кровотечением и может являться результатом загрязнения мочи кровью при проведении прокола мочевого пузыря. Тест на кровь с применением измерительных стержней также дает положительные результаты в случаях миоглобинурии при некрозе мышц (Таблица 4). Миоглобинурия обычно встречается у собак и кошек после тяжелой травмы например при несчастном случае на проезжей части, и о ней свидетельствует повышенная активность креатининкиназы сыворотки. По опыту авторов этой статьи, результаты, получаемые при ультрафильтрации и преципитации аммиака для обнаружении миоглобинурии, нельзя считать очень надежными.

Уробилиноген

Выделение уробилиногена подвержено суточным изменениям. У здоровых собак и кошек, как и у пациентов с непроходимостью желчных протоков, уробилиногена может не быть. Таким образом, результаты, свидетельствующие о наличии уробилиногена, следует интерпретировать в контексте общей клинической картины.

Нитриты

В медицине человека тест на нитриты используется для выявления наличия бактерий по бактериальному редуцированию нитрата. В случае собак и кошек этот тест не может похвастать достаточной чувствительностью и служить надежным маркером бактериурии. Причиной такого различия в чувствительности этого метода является то, что обычно у собак и кошек мочевыделение происходит чаще, чем у людей, поэтому, по сравнению с людьми, страдающими бактериурией, у первых двух видов с бактериурией не происходит большого накопления бактерий и нитратов.

Исследование мочевого осадка

Для исследования мочевого осадка можно провести центрифугирование 5 или 10 мл мочи при низких скоростях центрифугирования (приблизительно 2000 оборотов в минуту) в течение пяти минут. Исследование мочевого осадка можно проводить как во влажном состоянии, так и в сухом состоянии. Препараты мочевого осадка могут быть как окрашенными, так и неокрашенными. Необходимо дать характеристику кристаллов на влажных препаратах. Окрашивание препаратов осадка увеличивает возможности визуализации клеточных элементов. Методу окрашивания отдается предпочтение теми, у кого нет достаточно большого опыта проведения анализа мочи.

Для исследования влажных препаратов мочи существует целый ряд производимых в промышленности красителей (краситель Штейнгеймера-Мальбима, новый метиленовый синий, краситель Райта). Красители судан III или судан IV используются для зрительного наблюдения липидов. Для проведения исследования влажных препаратов капля ресуспендированного в примерно 0,5 мл мочи осадка помещается на предметное стекло и накрывается покровным стеклом. Препарат исследуется под микроскопом, сначала при малых увеличениях (100 х) для сканирования мочевых цилиндров, а затем при больших увеличениях (400 Х) для полу-количественного анализа эпителиальных клеток, красных кровяных телец, белых клеток крови, микроорганизмов, кристаллов и других элементов (капелек жира, сперматозоидов). Для каждого элемента фиксируется среднее количество, обнаруженное при осмотре десяти полей зрения микроскопа. Методы окраски по Граму и Райту используются для приготовления прочно окрашенных сухих препаратов. Хотя окраска по Граму используется для классификации бактерий, имеет место изменение цвета окрашенного препарата в случае присутствия в моче мертвых бактерий и бактерий в выделениях. Хотя характеристики классификации бактерий с использованием окраски по Гимсу не совпадают с характеристиками окраски по Граму, краситель Гимса хорошо прокрашивает большинство бактерий, что позволяет четче рассмотреть их морфологию и облегчает процесс их обнаружения в сравнении с методом окраски по Граму. Для проведения окраски по Гимсу сухие препараты мочевого осадка после окрашивания промываются. При этом белки плазмы “приклеивают” кровяные клетки к стеклу. Однако, концентрация белков в моче часто недостаточна для сохранения осадка. Для повышения содержания белков в осадке мочи в отфильтрованный осадок можно добавить небольшую каплю бесклеточной плазмы крови. Затем мочевой осадок подвергается ресуспендированию приблизительно в 0,5 мл мочи, и капля полученной суспензии помещается на предметное стекло, как описано для процедуры приготовления мазка периферической крови. Затем препарату перед окрашиванием дают окончательно подсохнуть.

Результаты исследования мочевого осадка следует интерпретировать с учетом метода сбора, значений удельного веса и свежести образца мочи. Образец, полученный методом естественного выделения мочи из организма, может содержать клетки, попадающие в мочу из мочеполовых путей. Задержка с проведением анализа мочи может привести к разрастанию в пробе бактерий или грибов.

Интерпретация значений содержания элементов в осадке мочи

Красные кровяные тельца. В нормальном мочевом осадке содержится до пяти красных кровяных телец на поле при сильном увеличении (400 X). Гематурию можно наблюдать при травме, воспалении/инфекции, мочевых конкрементах (уролитах), патологии свертываемости крови, опухолях, инфаркте, простатической гиперплазии у собак или вследствие воздействия токсинов (Таблица 5). Для дифференциации этих разнообразных причин необходимо изучить историю болезни и провести физическое обследоваие. Если имеет место кровотечение в других участках тела, следует провести другие диагностические тесты, такие как выращивание культуры мочи, контрастное рентгенографическое исследование, гематология, химический анализ сыворотки или тесты на гемостаз.

Белые кровяные тельца. Пиурия может наблюдаться при инфекции, мочевых конкрементах (уролитах), опухолях, травме или воздействии токсинов. Для дифференциации этих причин применимы такие же тесты, что и в случае гематурии.

Эпителиальные клетки. В нормальной моче присутствуют редкие чешуйчатые, переходные или эпителиальные клетки почечных канальцев. Чешуйчатые эпителиальные клетки влагалища или крайней плоти видны в образцах полученной естественным путем мочи. Происхождение переходных клеток связано с мочеиспускательным каналом, мочевым пузырем и мочеточниками. Размеры этих клеток варьируют, некоторые из них могут быть небольшого размера, как клетки почечных канальцев. При воспалительных процессах и неоплазии можно наблюдать повышение числа переходных клеток. В случаях неоплазии трудно оценить критерии злокачественности на основе результатов анализа мочевого осадка в условиях нормального разнообразия этих клеток. При наличии симптомов неоплазии необходимо провести исследование окрашенного по Райту-Гимсу препарата мочи. Исследование аномальных клеток в мочевом осадке следует проводить в соответствии с другими исследованиями, такими как контрастная рентгенография, которая позволяет выявить патологию стенки мочевого пузыря или присутствие конгломерата. Для подтверждения неоплазии часто необходимо провести гистопатологическое исследование. Клетки почечных канальцев легко спутать с белыми кровяными тельцами, поэтому этот способ ненадежен для диагностики заболевания почек.

Цилиндры. В норме в концентрированномм мочевом осадке редко встречаются прозрачные или гранулярные цилиндры. Гиалиновые цилиндры содержат мукопротеид Тамма-Хорсфола, который вырабатывается эпителиальными клетками, выстилающими петли Генле (Рисунок 3). Этот белок осаждается в присутствии альбумина. Гранулярные цилиндры содержат главным образом составные элементы дегенеративных клеток и белок (Рисунок 4). Число гиалиновых цилиндров не должно превышать значения от 0 до 2 на поле зрения микроскопа при увеличении в 400 раз; число гранулярных цилиндров не должно превышать 0-1 на поле зрения микроскопа при увеличении в 400 раз. Цилидры легко разрушаются при хранении или сильном встряхивании. Увеличение числа гранулярных цилиндров предполагает наличие тяжелого повреждения почек, происхождение которого может быть связано с самыми разнообразными причинами, включая токсины, травму, иммунно-опосредованные процессы, инфекционные заболевания или ишемию. Присутствие гиалиновых цилиндров отражает наличие гломерулярной протеинурии. Они могут наблюдаться у пациентов, страдающих обезвоживанием организма или при диурезе. Цилиндры красных кровяных телец могут наблюдаться при тяжелой форме кровотечения в почечных канальцах. Цилиндры белых кровяных телец могут наблюдаться при инфекции или воспалении верхних участков мочевых путей. Восковидные или широкие цилиндры являются гранулярными цилиндрами, которые содержат элементы более продвинутой стадии дегенерации (Рисунок 5).

Рисунок 3 Гиалиновые цилиндры (100 X) состоят главным образом из секретируемого мукопротеида Тамма-Хорсфола. Они обычно не имеют цвета и характеризуются полупрозрачной и гомогенной структурой.

Рисунок 4 Крупные гранулярные цилиндры (100 X), которые, по-видимому, состоят из дегенеративных эпителиальных клеток.

Рисунок 5 Восковидные цилиндры (100 X) обычно имеют характерные острые края и высокий коэффициент преломления. У этого вида цилиндров составные элементы клеток подверглись прогрессирующей деградации.

Кристаллы. Небольшое количество различных кристаллов, включая кристаллы трехвалентных фосфатов (струвита) и оксалата, являются нормой для концентрированной и охлажденной в холодильнике мочи (Рисунки 6-8). Кристаллы билирубина могут рассматриваться как норма для концентрированной мочи собак. Увеличение числа кристаллов струвита может иметь большое значение для здоровья животного и наблюдается в связи с воспалительными процессами или при наличии оптически плотных для рентгеновских лучей мочевых конкрементов (уролитов). Хотя кристаллы оксалата или гиппурата могут наблюдаться при этилен-гликолевой токсичности, их отсутствие не исключает данного диагноза. Присутствие в моче кристаллов биурата являются нормой для далматского дога, поскольку его почки обладают пониженной способностью к реабсорбции уратов для их превращения в печени в аллантоин. Однако, у других пород собак биураты, предположительно, ответственны за различные формы печеночной недостаточности, например, портосистемический анастомоз (Рисунок 9). Цистинурия позволяет предположить наличие схожего нарушения функции почечных канальцев, которое предрасполагает пациента к цистин уролитиазу (мочекислой болезни).

Рисунок 6 Кристаллы трехвалентных фосфатов или струвита (400 X). Они могут обнаруживаться в нормальном состоянии или в связи с присутствием мочекислых конкрементов (камней) или при инфекционном заболевании мочевыводящих путей.

Рисунок 7 Кристаллы дегидрата оксалата кальция (100 х). Характерная оксаэдрическая или “конвертообразная” форма. В норме в моче можно увидеть мало этих кристаллов, но тем не менее их наличие связано с конкрементами оксалата или токсичностью типа отравления этилен гликолем. В последнем случае кристаллы обычно не видны, и если они присутствуют в моче, их также можно наблюдать в виде кристаллов моногидрата оксалата.

Рисунок 8 Моногидрат оксалата кальция (1000 X). Другая форма кристалла оксалата.

Рисунок 9 Кристаллы биурата аммония (400 X) имеют “дурмано-образнную форму”. Их можно увидеть в моче нормальных собак. Обычно они встречаются у собак с портосистемическим анастомозом (шунтом).

Микроорганизмы. Бактериурию следует определять только в пробе, полученной путем прокола мочевого пузыря. Бактериурия значительной степени имеет место тогда, когда концентрация бактерий превышает значение 10 000/мл (для бацилл) или 100 000/мл (для кокков). При такой концентрации нелегко рассмотреть бактерии при помощи микроскопа. Аэробные бактерии вызывают большинство инфекционных заболеваний бактериальной природы, а мочевые культуры обычно выращиваются в аэробной среде. В мочевом осадке можно увидеть бактерии, однако не всегда представляется возможным вырастить культуры этих бактерий. Этот факт может объясняться гибелью бактерий до или во время процесса выращивания культуры или при заражении культуры анаэробными бактериями. Другие микроорганизмы, такие как грибы, обычно не встречаются. Грибные гифы могут обнаруживаться в зараженных пробах мочи, хранившихся в течение продолжительного времени. Микрофилярию можно наблюдать в моче животных, страдающих от заболеваний, вызываемых гельминтами, поражающими сердечную мышцу, и проявляющих симптомы микрофиляремии. Яйца гельминтов чаще всего встречаются вследствие загрязнения мочи фекальными массами, но в моче собак могут обнаруживаться яйца почечных нематод Dioctophyma renale, а яйца Capillaria plica можно обнаружить как в моче собак, так и в моче кошек.

Примеси. Капельки жира - это обычное явление для нормальной мочи кошачьих. Их можно легко отличить от красных кровяных телец по их способности удерживаться на поверхности воды, а также по их способности преломлять лучи света и различиям в размерах. Другие исследования мочи включают в себя анализ на наличие сперматозоидов и загрязняющих веществ, таких как пыльца и другие вещества растительного происхождения.

Литература

Barsanti J.A. (1987). Urine analysis. In: Lorenz M.D. and Cornelius L.M. (eds). Small Animal Medical Diagnosis. J.B. Lippincott, Philadelphia, Pennsylvania, pp.592-603.

Brobst D. (1989). Urinalysis and associated laboratory procedures. In: Parry B.W. (ed.). The Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice. W.B. Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, pp.929-944.

Pord G.H. (1982). Urinalysis. Mod Vet Pract 9:741-742.

Free H.M. (1991). Modern Urine Chemistry. Ames, Elkhart, p.77.

Graft L. (1983). A Handbook of Routine Urinalysis. J.B. Lippincott, Philadelphia, Pennsylvania, p.72.

Osbome C.A. and Stevens J.B. (1981). Handbook of Canine and Feline Urinalysis. Purina, Saint Louis, pp.15-17, 44-46.